学会医药财务政策分会会长单位：上海瑞金医院日间手术走向“四化”
2021年6月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确要求推进医疗服务模式创新，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例。
日前发布的《中国日间手术发展报告2020》显示，从2013年到2018年，全国开展日间手术的医疗机构增加了10.58倍，日间手术例数增加了5.86倍。
如何进一步提升日间手术临床实践与管理水平，推动日间手术高效、安全和规范化开展？健康报开设“案例集·日间手术”专栏，邀请医院管理者结合医院自身情况，分享心得体会。
近年来，上海申康医院发展中心大力倡导分步推进、不断创新市级医院日间医疗工作。在推进日间手术服务创新中，上海交通大学医学院附属瑞金医院聚焦精益医疗，围绕患者利益最大化设计日间手术服务，努力做到“四化”：信息智能化、功能人性化、服务创新化、流程再优化。
医患为本提升运行效率
瑞金医院的日间手术服务主要有两种形式：一种是分散式，由各手术科室开展，患者当天入院完成手术，第二天出院；一种是集中式，日间治疗中心作为面向全院的日间手术平台，服务于普外科、泌尿科、妇产科、耳鼻喉科、骨科等科室，目前开放29张床位，配备2间专门手术室、12位病房护士，每周开放5个手术日。
日间治疗中心在2017年8月成立之初，就启用了专门的门诊预约信息系统。该系统针对不同日间手术病种，设置必要的术前检查模块，方便医生在门诊帮助患者快速预约。医生通过门诊预约系统可看到6周内日间病床预约情况及手术档期空缺，以此和患者商定手术日期，实现手术医生和患者双方需求的合理匹配。 日间治疗中心所有日间手术预约住院天数上限为2天。为了提高效率，日间手术麻醉评估从2次精简到1次，于患者术前1~3天在麻醉门诊完成。这一举措，缩短了患者从办理入院到手术的等待时间，也基本消除了手术当天因患者相关指标不合格而不能入院手术的情况，能更早地释放床位资源，降低床位空置率。 为充分利用周末病床，提升手术间使用率，日间治疗中心还开放了周末手术预约，并充分发挥绩效考核的导向作用，鼓励医护人员积极参与。 在医生层面，医生在日间治疗中心开展手术，绩效比在普通科室多，周末更是提高到普通科室的2倍。这样的绩效机制对年轻医生起到明显的激励作用，他们非常愿意利用周末时间安排日间手术，避免了工作日“抢”手术间的窘境，有效缓解了患者住院难问题。 在科室层面，医院会将各科室在日间治疗中心开展医疗活动的绩效分配到各科室，以此激励科室开展日间手术。 借助合理化、人性化绩效制度的推动，2021年，日间治疗中心周六手术量同比上升了51%。 严格手术医生和病种准入 由于日间手术患者出入院周转快，如果医院在病种、手术、人员准入等环节把关不严，就很容易出现差错。为此，医院实施严格的日间手术准入制度，对手术医生资质及手术病种实行准入前考核及备案。
医院规定，手术主刀医生需有高年资主治医师及以上资质，在日间治疗中心开展手术需提交书面申请，经科主任同意后，报医务处备案。手术病种由科室核心组成员讨论确定后报医务处，手术病种和授权医生信息由医务处审核通过后，输入预约信息系统。预约信息系统中未出现的手术病种和医生授权信息，无法在日间治疗中心实施。
为了避免患者因合并症导致术后住院延期，系统限定入住日间病房的患者一般不超过70岁。患有高血压、糖尿病等疾病的患者，只要术前经过治疗，符合麻醉安全要求，就可以被收治。对患者进行术前评估时，医院赋予麻醉科充分的权限，尽量降低麻醉风险，避免术后并发症的产生。
提高日间手术“含金量”
医院不鼓励在日间治疗中心收治在门诊就可完成的小手术，因为这不但会增加治疗流程的繁琐度，增加医疗费用，还会占用十分宝贵的手术室资源，不能体现为日间治疗中心高效运作所设计的流程优势。
在确保安全的前提下，医院鼓励日间治疗中心开展高级别手术及微创手术，不断提高日间手术的“含金量”。截至目前，日间治疗中心主要开展了甲状腺癌根治术（包括腔镜辅助下甲状腺切除术）、泌尿系结石内镜手术、腹腔镜肾囊肿切除手术、鼻及咽部手术、腹腔镜胆囊切除术、宫腔镜手术等，这些手术均需在患者全麻状态下进行。
2021年，日间治疗中心日间手术总量达4559台，较2020年增加30%，其中甲状腺手术有1021台。在甲状腺日间手术中，甲状腺恶性肿瘤切除术为836台，占比近82%；平均住院天数为2天，平均住院费用为14900元，即使加上患者在门诊支付的术前检查费用，总费用仍比甲状腺外科病区低20%。
2021年，仅有1名患者接受甲状腺日间手术后出血而再次手术。我们的经验提示，如果具备好的流程设计、高质量的手术操作、术后24小时内的精细观察护理，在日间治疗中心开展甲状腺肿瘤手术是高效和安全的。
发挥好医护各自优势
瑞金医院日间治疗中心开设近5年来，通过流程再造，提高运营效率，确保患者能得到高质、高效、安全、顺畅的日间手术治疗，提高了床位周转率，保证床位资源得到有效利用。随着服务能力的不断提升，手术量及三、四级手术占比逐年提高，也吸引了越来越多的中青年医生开展日间治疗工作。
在这个过程中，我们有一个感受：提高患者对日间手术的接受度和满意度，要发挥好医生和护士的各自优势。
如，日间手术采用主诊医生负责制，由手术组医生负责收治患者、开展术前谈话、进行术后管理及书写相关文书等。这虽然给医生带来了额外工作量，但确保了患者与手术组医生的沟通时间，增加了患者对自身疾病和手术的了解。
再如，日间病房护士需要熟知各科手术的相关知识，以满足术后观察处理患者的需要。日间病房护士对围手术期患者细致的关怀，缓解了患者出院时的顾虑和不安情绪。在患者出院后，护士要连续3天和患者保持电话联系，了解其术后情况，并给予康复指导。因此，日间手术患者尽管住院天数短，但也获得了较好的就医体验。
目前，上海申康医院发展中心聚焦公立医院高质量发展，推进市级医院深化医疗服务模式创新，持续优化以改善患者体验为导向的服务模式，探索建立适合日间医疗与加速康复外科（ERAS）的病种库，推进基于ERAS的日间诊疗服务，不断推进集约式、一站式住院服务模式。瑞金医院也将根据要求，在全流程信息化管理的基础上，进一步优化日间手术运行指标，比如，进一步降低手术预约取消率，缩短患者入院后等待时间，缩短手术接台间隔时间等。
